Wojciech W. – sprawie leczenia trójki dzieci antybiotykami.

Witam,
przeczytałem właśnie artykuł Pana dr n. med. Zbigniewa Martyki na temat leczenia antybiotykami zamieszczony na stronie www.roik.pl.
Jestem żywo zainteresowany tym tematem ze względu na trójkę moich dzieci leczonych w ostatnim czasie antybiotykami.
Nie wiem, czy słusznie podawane im były te lekarstwa (np. Augmentin przepisany pięcioletniej córce na silnie opuchnięte migdały przez lekarza dyżurującego w pogotowiu). Do tego nie chcę wracać.
W chwili obecnej podajemy z żoną najmłodszej córce (7 mies.) Vercef (Cefaclorum). Tylko w tym ostatnim przypadku zrobiono badanie CRP i wyszło 24,4. Jak to się ma do wielkości CRP podawanych przez Pana Martykę? Czy w przypadku małych dzieci należy kierować się innymi danymi?
Dziękuję z góry za odpowiedź,
Wojciech W.
O odpowiedź poprosiłem Autora artykułu dr n.med. Zbigniewa Martykę, który ma Prywatny Gabinet w Przychodni Lekarskiej „Triada” w Tarnowie, ul. Nowy Świat 40, tel. 14 – 622 39 22……..

Podana przez czytelnika wartość CRP 24,4 (nie podano zakresu norm laboratorium, więc zakładam, że norma jest taka jak w większości innych metod badania tj. 5,0 mg/l) – przemawia za tłem wirusowym infekcji.

Oczywiście pozostaje do dyskusji, czy to CRP było wykonywane przed rozpoczęciem leczenia czy w trakcie.Jeśli w trakcie, to być może wartości początkowe były wysokie (ponad 100), świadczące o infekcji bakteryjnej a później w trakcie leczenia obniżyły się. W takiej sytuacji należałoby dokończyć leczenie antybiotykiem.

Muszę nadmienić, że np. w zapaleniach zatok CRP „wyłamuje się” z tego schematu, bo przy powikłaniach bakteryjnych zapalenia zatok może ono być stosunkowo niskie. Proces zapalny w zatokach toczy się w zamkniętej, odizolowanej przestrzeni , w związku z tym ogólnoustrojowy odczyn jakim jest wzrost CRP może być nieproporcjonalnie niski.

Dlatego ostatecznie powinien o sposobie leczenia zadecydować lekarz biorąc pod uwagę wszystki „za” i „przeciw”.

Pozdrawiam – Zbigniew Martyka

W załączniku przesyłam szersze opracowanie tematu:

Praktyczne aspekty oznaczania CRP przy leczeniu infekcji

Przy leczeniu stanów infekcyjnych lekarz stoi przed dylematem:
a) – Zakażenie bakteryjne czy wirusowe?
b) – Włączyć do leczenia antybiotyk, czy nie włączać?
c) – Czekać na wyniki posiewów, czy podjąć leczenie skuteczne jak najszybciej?
d) – Jak długo prowadzić antybiotykoterapię?
e) – Jeżeli włączamy antybiotyk i mamy wątpliwości, czy jest skuteczny ? jak długo zwlekać z jego zmianą na inny?
f) – Jeśli mamy do czynienia z infekcją wirusową to włączać antybiotyk osłonowo czy nie?
g) – Jak poznać, czy w przypadku infekcji wirusowej nie dołączyło się wtórnie zakażenie bakteryjne?

Doświadczenie pokazuje, że zdecydowana większość lekarzy nadużywa antybiotyków, czego skutki są jednoznacznie negatywne (wzrastająca antybiotykooporność, niepotrzebne niszczenie saprofitycznej flory bakteryjnej, działania uboczne, dodatkowo ponoszone koszty niepotrzebnej terapii).
Antybiotyki są nadużywane nawet w tych rodzajach infekcji, gdzie dane epidemiologiczne mówią, iż ponad 90 ? 95 % przyczyn zakażeń stanowią wirusy (np.zapalenia górnych dróg oddechowych).
Wykorzystanie w badaniach dodatkowych wskaźników stanu zapalnego (najczęściej stosowane to prokalcytonina i CRP) pozwala z dużym prawdopodobieństwem uzyskać właściwą odpowiedź na zawarte na wstępie pytania.
Używając wspomnianych wyżej wskaźników stanu zapalnego (powtarzanych nawet codziennie) mamy możliwość bardziej trafnej oceny stanu klinicznego pacjenta. Sugerują one bowiem konieczność samego faktu rozpoczęcia antybiotykoterapii (lub brak takiej konieczności) jak i ewentualny czas jej trwania.
Prokalcytonina jest znacznie bardziej czułym wskaźnikiem rozpoczynającej się infekcji bakteryjnej (w tym sepsy) i jej wartości szybko zmieniają się w czasie (kilka godzin). Pozwala więc szybko zauważyć kierunek zmian, w jakim zmierza infekcja. Mankamentem jest niewątpliwie cena badania (w naszej pracowni ponad 120 zł). Dużo tańszym i niewiele mniej skutecznym badaniem jest oznaczanie białka ostrej fazy (CRP). Koszt tego badania w naszej pracowni analitycznej to ok. 5 zł. Można więc pozwolić sobie na codzienne oznaczanie tego parametru a niewielkie ponoszone koszty są rekompensowane przez unikanie stosowania drogich niekiedy antybiotyków i ew. skrócenie czasu nieefektywnej antybiotykoterapii wskutek niewłaściwie dobranego antybiotyku.
Oto próba odpowiedzi na zawarte we wstępie pytania (w oparciu o nasze kilkunastoletnie doświadczenie):

Ad a). Wartości CRP w granicach normy najczęściej wynoszą poniżej 5 mg/l. W przypadku infekcji wirusowych wartości osiągają kilkanaście do 30 ? 40 mg/l.
Przy infekcjach bakteryjnych otrzymujemy wyniki z reguły powyżej 100 mg/l. W naszej praktyce najwyższe wartości wynosiły ponad 400 mg/l.
Oczywiście, może się zdarzyć, że otrzymujemy wynik pośredni, pomiędzy 40 a 100. Należy wówczas pamiętać, że wzrost CRP następuje nie tylko w przypadku infekcji lecz także w uszkodzeniu tkanek (zranienia, zmiażdżenia, owrzodzenia), stanach zapalnych stawów, zakrzepicy itp.
Najbardziej miarodajne są oceny wzrostu CRP w zakażeniach jelitowych, zakażeniach skóry, zapalenia dróg moczowych, dróg oddechowych. W przypadku bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych CRP osiąga wartości typowe dla innych infekcji bakteryjnych, natomiast w zapaleniach wirusowych opon najczęściej CRP jest zupełnie prawidłowe. (Przy zapaleniu bakteryjnym dochodzi do zwiększenia przepuszczalności bariery krew-PMR).
Przy ocenie zapalenia zatok kierujemy się jednakże oceną radiologiczną i laryngologiczną, gdyż w przypadku procesów zapalnych toczących się w zamkniętej przestrzeni CRP nie koreluje dostatecznie ze stopniem nasilenia tychże zmian.
Podobnie ostrożnie podchodzimy do radiologicznych zmian w płucach ocenianych jako zapalne. Nawet w przypadku niższych wartości CRP staramy się korzystać ze wskazań pulmonologów, zwłaszcza w przypadku POChP, gdyż niewielkie nawet zmiany zapalne nie dające dużego wzrostu CRP sprzyjają przewlekaniu się stanów infekcyjnych i objawów ze strony układu oddechowego a podanie antybiotyku może w znacznym stopniu skrócić okres zapalenia.
W przypadku boreliozy ocena CRP może być myląca, gdyż stopień nasilenia odczynu zapalnego może być nieproporcjonalnie niski. W tych przypadkach podstawą do decyzji o antybiotykoterapii jest całościowa analiza oparta na danych z wywiadu, występujących dolegliwościach i wartościach swoistych przeciwciał.
Nie tak rzadko zdarzają się sytuacje, w których pacjent z gorączką trafia na obserwację do naszego oddziału. Nie udaje się wykryć żadnego ogniska zakażenia (prawidłowy mocz, posiewy krwi jałowe, bez zmian w PMR, prawidłowe USG, rtg, bez zmian patologicznych w szeregu konsultacji specjalistycznych: laryngolog, ginekolog, stomatolog). Jedyną nieprawidłowością oprócz podwyższonej temparatry ciała jest wysokie CRP (i niekiedy leukocytoza). Podajemy antybiotyk kontrolując jego skuteczność poprzez ocenę CRP w kolejnych dniach. Antybiogramem posłużyć się nia da, gdyż nie udaje się odnaleźć ogniska zapalnego.

Ad b). Bardzo charakterystycznym przykładem jest różnicowanie anginy paciorkowcowej i mononukleozy zakaźnej (lub zespołu mononukloezowego przy zakażeniu CMV). W tych przypadkach obraz kliniczny może być zbliżony: gorączka, bóle gardła, białe naloty na powiększonych znacznie migdałkach podniebiennych, powiększone węzły chłonne.
W takiej sytuacji przed rozpoczęciem leczenia oznaczamy CRP. Jeśli jego wartość jest charakterystyczna dla infekcji wirusowych (20, 30, 40 mg/l), odstępujemy od podawania antybiotyku. Oczywiście nie poprzestajemy na ocenie samego CRP. Z reguły rozpoznanie potwierdzają dodatkowo: limfocytoza, powiększona znacznie śledziona w USG, obecność odpowiednich p-ciał w klasie IgM (a-EBV lub a-CMV), często podwyższone transaminazy.
Jeśli CRP przekracza 100 mg/l ? rozpoznajemy bakteryjne zapalenie migdałków i od razy włączamy antybiotyk.
Bardzo często trafiają do nas pacjenci, u których bez wykonania badań (morfologia z rozmazem, CRP) rozpoznawano anginę paciorkowcową i leczono ich antybiotykiem. Po tygodniu stosowania antybiotyku odstawiano go jako nieskuteczny i włączano kolejny. I znowu tydzień antybiotykoterapii z podobnym, negatywnym skutkiem (widoczne objawy infekcji mononukleozowej trwają nawet ponad 3 tygodnie). Po tym czasie pacjenta kierowano do Oddziału Zakaźnego jako niepoddającą się leczeniu anginę.
Wracając do wartości CRP pomiędzy typowymi dla infekcji wirusowej a bakteryjnej:
Gdy objawy kliniczne sugerują świeżą infekcję to zbieramy dokładny wywiad. Jeśli infekcja trwa od kilku dni i stan pacjenta poprawia się, to można pozwolić sobie na niepodawanie antybiotyku i kontrolę CRP w następnej dobie. Gdy zaobserwujemy spadek wartości ? antybiotyk najprawdopodobniej nie będzie konieczny.
Jeśli jest odwrotnie ? objawy nasilają się, to najprawdopodobniej rozwija się infekcja bakteryjna i antybiotyk można podać pomimo wartości CRP mniejszych od 100 mg/l.

Ad c). Dodatnie posiewy, z których można po wyhodowaniu określonej flory bakteryjnej oznaczyć antybiogram ? nie zawsze są łatwe do uzyskania. W praktyce, nawet w przypadku sepsy więcej niż w 50% przypadków nie udaje się wyhodować żadnych patogenów.
Trudności w interpretacji otrzymanych wyników dotyczą także innych aspektów.
Po pierwsze, nie mamy pewności, czy wyhodowana bakteria jest akurat główną przyczyną choroby. Może się zdarzyć, że ta powodująca stan zapalny – z pobranego materiału nie wyrośnie. Wówczas istnieje duże prawdopodobieństwo, że stosując wskazany antybiotyk nie uzyskamy efektu terapeutycznego.
Przykład: zdarza się nierzadko w naszej praktyce, że otrzymujemy z sanepidu wynik posiewu stolca, leczymy pacjenta zgodnie z antybiogramem i efektu nie ma. Po tygodniu pobieramy kolejny materiał do badania kontrolnego i otrzymujemy wynik ujemy w stosunku do wyodrębnionego uprzednio drobnoustroju, lecz stwierdza się obecność innych bakterii, nie wykrytych w poprzednim badaniu. Ponieważ dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego długo, więc najprawdopodobniej ta druga bakteria była od początku przyczyną biegunki. W badaniu stolca zdominowła ją jednak inna, nie będąca przyczyną choroby. Tezę tę potwierdza fakt ustąpienia objawów chorobowych po zastosowaniu odpowiedniego antybiotyku z drugiego antybiogramu.
Po drugie – dodatkowym czynnikiem mogącym opóźniać rozpoczęcie skutecznej antybiotykoterapii jest czas oczekiwania na wyniki posiewów. Przykładowo: w przypadkach oczekiwania na wyniki posiewów stolca wysłanych do san-epid wyniki uzyskujemy nawet po 7 ? 9 dniach (w naszych warunkach dostarczanie materiału trzy razy w tygodniu, wyłączenie dni wolnych, przerwy w pracy san-epidu w tzw. długie weekendy).
Przy posiewach z krwi oczekujemy na wynik końcowy ponad tydzień (z informacji z naszej pracowni bakteriologicznej: wolno oficjalnie podać wynik jako pewny po co najmniej tygodniowej obserwacji ew. wzrostu na pożywce).
Biorąc pod uwagę powyższe fakty, podejmujemy decyzję o włączeniu antybiotyku natychmiast po podjęciu podejrzenia zakażenia bakteryjnego (wysokie CRP obok innych przesłanek).
Innym ciekawym przykładem jest pacjent skierowany do leczenia w naszym oddziale z rozpoznaniem posocznicy (m.im leukocytoza ponad 20 tys, prokalcytonina ponad 60). Rozpoczęliśmy leczenie trzema antybiotykami. Po kilku dniach otrzymaliśmy wynik posiewu z krwi z antybiogramem. Okazało się, że patogen nie jest wrażliwy in vitro na żaden z trzech zastosowanych antybiotyków. Tymczasem stan pacjenta zdecydowanie poprawił się, CRP zaczęło się obniżać. Czy wobec tego należało zaniechać dotychczasowej antybiotykoterapii?? Pozostawiliśmy stosowane antybiotyki, dołączając jeszcze jeden dodatkowy, zgodnie z antybiogramem.

Ad d). Antybiotykoterapię prowadzimy do uzyskania pozytywnego skutku. Optymalnie, kiedy parametry stanu zapalnego ustępują równolegle do poprawy stanu klinicznego. Jeśli na początku terapii obserwujemy podwyższoną temperaturę ciała, inne dolegliwości związane z infekcją i wysokie wartości CRP, to zwykle przy dobrze dobranym antybiotyku najczęściej obserwujemy obniżenie temperatury ciała, zmniejszenie zgłaszanych dolegliwości a CRP obniża się stopniowo w ciągu kilku dni do wartości prawidłowych.
W niektórych przypadkach mieliśmy możliwość zaobserwowania sytuacji, gdy dolegliwości kliniczne mijały całkowicie, lecz CRP pozostawało w dalszym ciągu podwyższone. Próba zakończenia terapii w takim momencie najczęściej kończyła się nawrotem choroby i koniecznością rozpoczynania terapii na nowo.
Mając na uwadze te doświadczenia nie przerywamy leczenia, lecz w przypadku utrzymywania się CRP dołączamy inny antybiotyk (lub zmieniamy go całkowicie).
Przykład: pacjentka z różą podudzia leczona skutecznie (?) antybiotykiem. Po kilku dniach całkowite ustąpienie odczynu zapalnego skóry. CRP jednakże obniżyło się tylko częściowo i utrzymywało się w granicach 200 mg/l.
Obraz sugerował inne (bliżej nieustalone ? jak w punkcie ?a?) ognisko zakażenia i skłonił nas do zastosowania innego antybiotyku. Po jego włączeniu uzyskaliśmy normalizację CRP i pacjentka została wypisana do domu.

Ad e). To chyba jeden z najbardziej kontrowersyjnych problemów. Wprawdzie białko ostrej fazy reaguje szybko, w ciągu kilku godzin, ale paradoksalnie to właśnie może niekiedy implikować błędną interpretację. Posłużę się przykładem: Pacjent z objawami infekcyjnymi trafia do szpitala. W wykonanych badaniach stwierdzamy podwyższone wartości CRP typowe dla infekcji bakteryjnej (przykładowo ? 200 mg/l.). Wynik badania trafia do rąk lekarza niekiedy po wielu godzinach. W tym czasie, wskutek rozwoju infekcji – CRP może wzrosnąć np. do 250 mg/l. Po zleceniu antybiotyku upływa określony czas (kilka, kilkanaście godzin lub niekiedy dłużej), zanim zacznie w pełni działać antybiotyk. Do tej pory CRP może wzrosnąć do np. 300 mg/l.
Gdy skutecznie zastosowany antybiotyk zacznie ograniczać stan zapalny, CRP zacznie się obniżać. Załóżmy, że w ciągu 12 godzin obniży się o 80 mg/l.
Gdy skontrolujemy CRP po upływie jednej doby, okazać się może, że wskutek działania opisanych mechanizmów uzyskamy porównawczy wynik: 200 ? 220mg/l. Nie znaczy to, że antybiotyk jest nieskuteczny. Mając tę świadomość wolimy z decyzją poczekać kolejną dobę. Ponieważ w chwili wykonywania drugiego badania najprawdopodobniej antybiotyk działa aktywnie, więc kolejne (trzecie ) badanie będzie oczywiście bardziej miarodajne. I gdy wówczas uzyskamy wynik badania może on być rzędu 150 mg/l, co utwierdza nas w przekonaniu , że antybiotyk został dobrany właściwie.
Oczywiście bardziej komfortową sytuacją jest ta, gdy CRP po włączeniu antybiotyku spada już w następnej dobie (w naszych obserwacjach tak najczęściej się dzieje). Idzie to w parze ze spadkiem temperatury ciała, poprawą stanu ogólnego.
Jeśli jednak w trzeciej dobie obserwujemy w dalszym ciągu wzrost CRP, gorączka nie ustępuje, (a w przypadku widocznych zmian zapalnych – np. w róży ? widać wyraźną progresję), dalsze leczenie dotychczasowm antybiotykiem staje się mało przekonywujące. Jest zbyt wcześnie, by móc się posłużyć antybiogramem ( z ograniczeniami wymienionymi w powyższych punktach) lecz możemy ocenić dynamikę zmian w wartościach CRP. Ocena obrazu klinicznego stanu zapalnego może być niejednoznaczna w przeciągu krótkiego czasu, stąd możliwe pomyłki. Jeśli jednak nasze obserwacje korelują z poziomem białka ostrej fazy ? możliwość błędnej oceny jest w dużym stopniu ograniczona.
W naszych obserwacjach nie spotykaliśmy się z sytuacją, by utrzymywanie niezmienionej antybiotykoterapii przy braku wyraźnego spadku CRP w trzeciej dobie przyniosło pozytywny efekt. W końcu i tak antybiotyk trzeba było zmienić, a jeśłi dokonywano tego np. po 7 dniach, to przynajmniej po pierwsze – przez 4 dni nie stosowano odpowiednio dobranego antybiotyku a po drugie, niepotrzebnie traktowano pacjenta nieskutecznym antybiotykiem w tym czasie (działania uboczne, koszty terapii).
Zdarzają się także sytuacje, gdy obserwujemy poprawę stanu klinicznego oraz wyraźny spadek CRP a po kilku dniach CRP zatrzyma się lub zacznie wzrastać. Świadczyć to może o uodpornieniu się patogenu na dany antybiotyk i wówczas dołączamy kolejny do pierwszego (ewent, zmieniamy całkowicie, podając dwa inne).
Preferujemy pierwsze z tych rozwiązań, bo ono jest bardziej uzasadnione w przypadku, gdy do skutecznie leczonej pierwszym antybiotykiem infekcji dołączy się inna, a jest spowodowana bakterią niewrażliwą na pierwszy antybiotyk. Wówczas całkowita zmiana antybiotyku nie byłaby najlepszym rozwiązaniem, a dołożenie innego ? jak najbardziej.

Ad f). Podawanie tzw. osłonowo antybiotyku w przypadku infekcji wirusowych jest bardzo często stosowane przez lekarzy. Zwykle motywacja jest następująca: nie mam pewności, czy to wirus, czy bakteria. Jeśli bakteria, to antybiotyk jest konieczny a jeśli wirus, to przynajmniej ochronię przed wtórną infekcją bakteryją organizm osłabiony infekcją wirusową.
Najczęściej jednak decyzja wynika z niewykonywania badania CRP i stąd działanie w dużej mierze ?w ciemno?. Najczęściej dotyczny to porad ambulatoryjnych (nie ma czasu, by bawić się w CRP).
W praktyce można to rozwiązać w prosty stosunkowo sposób. Niemal wszędzie można w tej chwili wykonać badanie CRP (oczywiście metodą ilościową a nie jakościową, która jest praktycznie bezużyteczna).
Jeśli podejrzewam, że pacjent ma infekcję wirusową, to zalecam mu wykonanie (choćby prywatnie, za kilka złotych) badania CRP. Pacjent chętnie na to przystaje, bo najczęściej jest przeciwny nadmiernemu stosowaniu antybiotyków. Jeśli mogą wystąpić trudności z powtórną wizytą, to na wszelki wypadek wypisuję antybiotyk na osobnej recepcie, ale zalecam wstrzymanie się z jego wykupieniem. Polecam ocenić CRP, instruując, jakie wartości świadczą o zakażeniu wirusowym a jaki o bakteryjnym. W razie wątpliwości podaję numer telefonu i oferuję możliwość skontaktowania się telefonicznego po uzyskaniu wyniku. Na palcach jednej ręki wyliczyć mogę przypadki, w których CRP wynosiło ponad 100 mg/l i zalecałem zastosowanie antybiotyku. W pozostałych przypadkach powyższe postępowanie uchroniło pacjenta przed niepotrzebną antybiotykoterapią.

Ad g). Jeśli w infekcji wirusowej zaobserwujemy wzrost CRP powyżej 40 (a zwłaszacza powyżej 100 mg/l), to możemy przypuszczać, że infekcja zaczyna się wikłać dodatkowym nadkażeniem bakteryjnym.
Metoda ta pomogła nam np. ustrzec się przed zbyt długim wyczekiwaniem z wdrożeniem antybiotykoterapii w dwóch przypadkach ewedentnej mononukleozy zakaźnej (limfocytoza, niewielkie stosunkowo CRP, p-ciała w klasie IgM, powiększona śledziona) ? powiłanej zakażeniem bakteryjnym. Po kilku dniach CRP wzrosło do ok. 100 mg/l. Włączyliśmy antybiotyk, uzyskując szybki jego spadek po kilku dniach, podczas, gdy objawy mononukleozy nie ustąpiły jeszcze do końca. Wiedząc o długotrwałości przebiegu klinicznego mononukloeozy – bez oznaczania CRP moglibyśmy zrzucić objawy nakałdającej się infekcji bakteryjnej na karb długo ciągnącej się infekcji wirusowej.
Podsumowując ten punkt: znacznie bezpiecznie, taniej i prościej jest wykonać oznaczanie np. co 2-gi dzień CRP sprawdzając, czy nie doszło do powikłania bakteryjnego, niż od razu włączać antybiotyk ?na wszelki wypadek?. Odpowiadają na pytanie niektórych: A co, jak dojdzie do powikłania bakteryjnego? mówię: To włączy się antybiotyk wówczas , gdy dojdzie do nadkażenia. Obserwując zachowanie CRP nie musimy czekać do pełnego rozwinięcia zakażenia bakteryjnego. Możemy zadziałać już w jego wstępnej fazie.
Inną rzeczą jest zachowanie staranności w przypadku pacjentów z grup ryzyka z upośledzeniem odporności w różnych stanach chorobowych ? tu zalecam rozważenie wszystkich ?za? i ?przeciw?.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>