Prezes NFZ: będą zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej (wywiad).

Proponujemy, by pacjenci w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, bez wizyty u specjalisty, mogli wykonać więcej badań diagnostycznych, np. EKG wysiłkowe, holter EKG i ciśnieniowy, USG – powiedziała PAP prezes NFZ Agnieszka Pachciarz. PAP: Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało likwidację centrali NFZ, przekazanie większych kompetencji wojewódzkim funduszom i powołanie nowego Urzędu Ubezpieczeń Zdrowotnych. Jak ocenia pani tę propozycję?
Agnieszka Pachciarz: Wstępne uwagi do założeń przekazaliśmy w ramach uzgodnień wewnętrznych. Istotne będą szczegółowe rozwiązania i opinie ekspertów. Nie czekając na zmiany działamy w obecnych ramach prawnych. Mam na myśli na przykład prace dotyczące zmian rozliczania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, opieki ambulatoryjnej czy choćby prace nad wyceną procedur pediatrycznych.

PAP: Zapowiadała pani też zmiany w funkcjonowaniu podstawowej opieki zdrowotnej i rozliczaniu tych świadczeń. Kiedy można się ich spodziewać, jaki będzie główny kierunek?

A.P.: Przesłaliśmy do Ministerstwa Zdrowia propozycje zmian, których wprowadzenie wymaga nowelizacji ustawy i rozporządzeń. Chcemy, by lekarze rodzinni mieli możliwość zajęcia się pacjentem bardziej kompleksowo, m.in. poprzez poszerzenie zakresu badań diagnostycznych, które będzie można wykonać bez konieczności wizyty u specjalisty. Chodzi np. o EKG wysiłkowe, holter EKG i ciśnieniowy, USG, badania endoskopowe. Rozmawiamy o tych propozycjach z przedstawicielami lekarzy rodzinnych oraz konsultantem krajowym ds. medycyny rodzinnej. Warto też dodać, że sami lekarze postulują zwiększenie zakresu porad, których mogliby udzielać. Oczekujemy także zmian rozporządzenia dotyczącego badań bilansowych dzieci i młodzieży szkolnej.

PAP: Czy zmieni się sposób wyceny świadczeń POZ?

A.P.: Wycena świadczeń w POZ w części pozostanie oparta na stawce kapitacyjnej. Chcielibyśmy jednak uzupełnić ją o elementy uwzględniające jakość i efektywność. To, co możemy zrobić, nie czekając na zmiany Ministerstwa Zdrowia, to wprowadzić stawki na wykonanie bilansu dla dzieci oraz nowy produkt dla osób między 45 a 65 rokiem życia, który obejmuje m.in. diagnostykę. Poza tym chcemy wprowadzić wynagradzanie za konkretne czynności dla pielęgniarek i zmienić wysokość stawki dla położnych POZ. Zmiany w zakresie finansowania będą wynikać w tym roku z uporządkowania listy podopiecznych POZ po wejściu w życie przepisów dotyczących eWUŚ.

PAP: Zaproponowali państwo także zmiany dotyczące wieczornej i nocnej opieki POZ. Z czego one wynikają?

A.P.: Nasze kontrole wykazały nieprawidłowości u ponad 30 proc. podmiotów. Będziemy więc preferować placówki z zapleczem diagnostycznym, możliwością nagrywania rozmów oraz – co istotne także w kontekście ostatnich zdarzeń – podmioty, w których jeden z dyżurnych jest pediatrą. Te wymogi i ich egzekwowanie przez płatnika podniesie poziom bezpieczeństwa w sytuacji pogorszenia stanu zdrowia pacjenta poza godzinami pracy lekarza rodzinnego.

PAP: Czy zmiany będą dotyczyły także ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS)?

A.P.: Jesteśmy po analizach świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej po wprowadzeniu rozliczeń według Jednorodnych Grup Pacjentów. Okazało się, że tylko 10 proc. tych świadczeń miało charakter zabiegowy. Pracujemy nad taką propozycją finansowania świadczeń AOS, która doprowadzi do tego, że nie będzie się opłacało odsyłać pacjentów do szpitala. Chcemy więc premiować poradnie, w których oprócz diagnostyki będzie możliwość wykonania koniecznych zabiegów. Pierwsze zmiany wprowadzone zostały jesienią ubiegłego roku, następne są w toku.

PAP: Na jakim etapie są prace nad wyceną świadczeń pediatrycznych?

A.P.: To jest żmudna, trudna, bo nowatorska, praca, w której wiele zależy też od naszych partnerów. Została wybrana reprezentatywna grupa szpitali, które mają opisać koszt różnych procedur pediatrycznych. W ostatnich dniach otrzymaliśmy te dane. Obecnie są one analizowane. Następnie przedstawimy naszą propozycję. Optymistyczne jest to, że część środowisk medycznych podjęło z nami współpracę. Chociaż dziwi fakt, że nie wszyscy. Chodzi o to, aby uzyskać taką wycenę, która w rzeczywiście obiektywny sposób odzwierciedli uzasadnione koszty ponoszone przez świadczeniodawców.

PAP: Jak pani uważa, czy algorytm podziału środków NFZ dostatecznie uwzględnia specyfikę zachorowalności w poszczególnych regionach?

A.P.: Analizujemy specyfikę zachorowalności poszczególnych populacji pacjentów w różnych regionach kraju. Z naszych danych wynika, że osoby po 65. roku życia stanowią 13,2 proc. populacji pacjentów, w tym wśród osób leczonych w ramach lecznictwa szpitalnego stanowią średnio 26,3 proc. Są to istotne wskaźniki zarówno z punktu widzenia demografii i starzejącego się społeczeństwa, jak i organizacji polityki zdrowotnej. Chodzi o grupę wiekową korzystająca najczęściej ze świadczeń szpitalnych.

Nakłady na tę populację pacjentów z roku na rok są coraz większe i tak w 2009 r. Fundusz wydał ponad 8 mld zł, co stanowiło 33,6 proc. wydatków ogółem. To dobry trend pokazujący, że jednak dbamy o seniorów. Podsumowując, tego typu analizy mogą stanowić cenny wkład w dyskusję nad takim algorytmem, który w odpowiednim stopniu uwzględniałby nie tylko zachorowalność w regionach, ale również w poszczególnych grupach wiekowych.

PAP: Czy sytuacja finansowa NFZ jest stabilna? Prognoza spływów składki na ubezpieczenie zdrowotne sprawdza się?

A.P.: Wpływy ze składki są jak do tej pory zgodne z prognozami. Prognoza była zdecydowanie bardziej ostrożna niż ta na 2012 r. Jednak, naturalnie, obserwujemy bacznie trendy gospodarki.

PAP: W ostatnich tygodniach media informowały o nieprawidłowościach w rozliczaniu świadczeń związanych np. z pobieraniem przez szpital pieniędzy od pacjentów pomimo że zabieg był finansowany przez NFZ. Jakie konsekwencje wyciąga NFZ w takich sytuacjach?

A.P.: W przypadku nieprawidłowości nakładane są kary finansowe do 1 lub 2 proc. wysokości kontraktu z NFZ w zależności od sytuacji. Możliwe jest także rozwiązanie kontraktu. Podany przykład należy do bardzo poważnych nadużyć w stosunku do pacjenta, jak i płatnika.

PAP: Na czym polegają inne najczęstsze nieprawidłowości, które są wykrywane podczas kontroli NFZ?

A.P.: Przede wszystkim dotyczy to nieprawidłowego rozliczania procedur, czyli wykazywania do rozliczenia wyżej wycenionego świadczenia mimo ewidentnego braku w dokumentacji medycznej niezbędnych przesłanek do zakwalifikowania leczenia pacjenta do lepiej płatnej procedury. Nagminnie zdarza się rozliczanie procedur wykonanych w szpitalu w sytuacji, gdy pacjent mógł być leczony w ambulatorium. Poważnym problem jest także koincydencja, czyli np. rozliczanie rzekomo udzielonej pacjentowi porady w gabinecie lekarskim podczas, gdy w tym czasie przebywał on w szpitalu. Zdarzają się przypadki, że ta sama procedura, za którą pacjent zapłacił jako prywatne świadczenie, była rozliczana przez świadczeniodawcę również z NFZ. Kontrolerzy odnotowują także wiele przypadków, gdy świadczeniodawcy nie spełniają wymogów odnośnie kwalifikacji personelu, aparatury.

PAP: Czy elektroniczny Zintegrowany Informator Pacjenta, który NFZ zamierza uruchomić na przełomie czerwca i lipca, może przyczynić się do wyeliminowania nieprawidłowości?

A.P.: Mamy taką nadzieję. Pacjent będzie miał dostęp do historii swojego leczenia. Będzie mógł sprawdzić, czy posiada uprawnienie do świadczeń zanim wybierze się do lekarza, sprawdzić przez internet z jakich korzystał świadczeń, gdzie były udzielane i jaki był ich koszt. Chcielibyśmy, aby ZIP miał także dodatkowe funkcje, takie jak ocena świadczeniodawcy, np. ankiety dla pacjentów, które mogliby wypełniać po pobycie w szpitalu.

PAP: Obawy środowiska lekarskiego wzbudzały kary za niewłaściwe wypisywanie recept, przewidziane w umowach z NFZ. Co wykazały kontrole?

A.P. Wbrew temu, co przewidywała część środowiska lekarskiego, kontrole recept skutkują na podstawie indywidualnych umów niewielkimi karami i jest ich niewiele. Kontrolerzy nie nakładają kar za drobne, niezamierzone błędy. Chodzi o wykrywanie poważnych nadużyć.

Rozmawiali: Paweł Rozwód, Beata Pieniążek-Osińska (PAP)

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>