Możliwość zwiększenia wykrywalności zaburzeń tolerancji glukozy o ponad 100% poprzez zastosowanie prostego testu prescreeningowego.

Zbigniew Martyka, Katarzyna Teresa Labedz, Urszula Ostręga-Szeląg, Maria Kosowicz-Bartnik, Waldemar Pal, Krzysztof Janusz, Jerzy Majchrowicz

Z Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego Szpitala w Dąbrowie Tarnowskiej. (Ordynator: dr n. med. Z. Martyka)

The possibility of increase of detectability of glucose tolerance disorders above 100% with use of simple prescreening test.
Zbigniew Martyka, Katarzyna Teresa Labedz, Urszula Ostręga-Szeląg, Maria Kosowicz-Bartnik, Waldemar Pal, Krzysztof Janusz, Jerzy Majchrowicz
Z Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego Szpitala w Dąbrowie Tarnowskiej. (Ordynator: dr n. med. Z. Martyka)
Słowa kluczowe: cukrzyca, upośledzona tolerancja glukozy, wykrywalność
Key words: diabetes, impaired tolerance glucose, detectability

Summary:
The application of simple prescreening test, which depends on routine befor breakfast and 90 min. after meal investigation of glycemia in all the patients and according to WHO following oral glucose tolerance test (OGTT) in patients which hadthe value of postprandial glycemia higher than 140 mg%, increased the detectability of diabetes by 26% and the detectability of impaired glucose tolerance (IGT) by 600 %(!). The increase of detectability of all patient with glucose tolerance disorders (without determination of degree of disorders – it means impaired glucose tolerance or diabetes) is around 126%.
Only 1,5 % of patients with after meal glycemia higher than 140 mg% had a regular OGTT result. The rest 98,5% of patients were found to suffer from glucose intolerance or diabetes according to OGTT.
The application of this method lets detect patients (which are likely to have complications caused with postprandial hyperglycemia in the future) few years faster than WHO and ADA method.

Streszczenie:
Zastosowanie prostego testu prescreeningowego polegającego na rutynowym badaniu glikemii na czczo i w 90 min. po posiłku u wszystkich pacjentów oraz następczo wykonywanie doustnego testu tolerancji glukozy w/g WHO u pacjentów, u których wartość glikemii poposiłkowej była wyższa niż 140 mg% zwiększyło wykrywalność cukrzycy o 26% i wykrywalność upośledzonej tolerancji glukozy (IGT) o 600% (!).
Łącznie wzrost wykrywalności wszystkich pacjentów z zaburzeniami tolerancji glukozy (bez określania stopnia zaburzeń – tzn. upośledzona tolerancja glukozy czy jawna cukrzyca) – wynosi ok. 126 %.
Tylko 1,5% pacjentów z glikemią poposiłkową powyżej 140 mg% miało prawidłowy wynik w teście doustnego obciążenia glukozą (OGTT). U pozostałych 98,5%-wykryliśmy w OGTT upośledzoną tolerancję glukozy lub cukrzycę.
Zastosowanie tej metody pozwala wykryć pacjentów, (u których hiperglikemia poposiłkowa będzie w niedalekiej przyszłości powodem powikłań) na kilka lat wcześniej, niż pozwala na to zastosowanie metod WHO i ADA.

Cukrzyca jest chorobą społeczną o licznych powikłaniach, które stanowią wyzwanie dla diabetologii. Niestety, często pozostaje nierozpoznana przez wiele lat, ponieważ hiperglikemia rozwija się stopniowo i niedostateczne początkowo jej nasilenie nie daje klasycznych objawów klinicznych skłaniających pacjenta do zgłoszenia się do lekarza(l,2,3). Niemniej jednak, pomimo braku objawów klinicznych, chorzy ci są obciążeni zwiększonym ryzykiem powikłań mikro- i makroangiopatycznych (4). Liczne obserwacje wskazują, że u około połowy pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą są już obecne powikłania. Nic dziwnego, skoro np. w USA nie rozpoznaje się około połowy przypadków cukrzycy u dorosłych (5.). Podobnie niską wykrywalność obserwuje się także w pozostałych krajach.
Odpowiednio wcześnie wykryta cukrzyca, to możliwość właściwego postępowania leczniczo-profilaktycznego zmierzającego do wydłużenia okresu bezpowikłaniowego i ograniczenia występujących później powikłań.
Temu celowi ma służyć nowa klasyfikacja cukrzycy a przede wszystkim nowe kryteria jej rozpoznawania (obniżenie progów rozpoznawania) zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) w 1997 roku. Wytyczne European Diabetes Policy Group IDF Europe z 1999 roku sugerują stosowanie doustnego testu obciążenia glukozą (OGGT) u osób z grup ryzyka. .Niestety, praktycznie test ten jest zbyt rzadko wykorzystywany (6).
Samo rozpoznanie cukrzycy wymaga wg. Grupy Ekspertów ds. Epidemiologii Cukrzycy Narodowego Programu Walki z Cukrzycą wykonania 2-godzinnego testu WHO.
Nie tylko ewidentna cukrzyca, ale także hiperglikemia u osób z upośledzoną tolerancją glukozy (IGT) zwiększa ryzyko powikłań i zgonów (7,8,9,10).
Odpowiednim postępowaniem profilaktycznym należy więc objąć osoby z IGT, a więc przede wszystkim wykryć te osoby, by móc w stosunku do nich podjąć działania oświatowo profilaktyczne. Można sądzić, że właśnie hiperglikemie poposiłkowe, jeszcze przed wystąpieniem pełnej cukrzycy, są główną przyczyną występowania powikłań aż u połowy osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą.
Inspiracją naszych badań było jedno z kryteriów doskonałego wyrównania cukrzycy, jakim jest maksymalna glikemia poposiłkowa nie przekraczająca 140 mg%. Jeżeli taki próg glikemii uważany jest za bezpieczny (w sensie unikania powikłań związanych z hiperglikemią) u osób chorujących na cukrzycę, to staje się oczywiste, że tym bardziej osoby uważane za w pełni zdrowe (tzn. nie chorujące na cukrzycę) powinny w szczycie glikemii poposiłkowej nie przekraczać podanej wartości.

Grupa badana i metody:
Postanowiliśmy u każdego pacjenta przyjmowanego do naszego oddziału wykonywać dwa oznaczenia glikemii – rutynowo: pierwsze oznaczenie na czczo i drugie w półtorej godziny po śniadaniu. Początkowo oznaczaliśmy wartość drugiej glikemii w godzinę po śniadaniu, lecz na podstawie obserwacji stwierdziliśmy, iż u osób z zaburzoną tolerancją glukozy szczyt glikemii przesuwa się w czasie. Ponieważ właśnie naszym celem jest wychwytywanie pacjentów z nieprawidłową tolerancją glukozy, ustaliliśmy czas drugiego oznaczenia na l 1/2 godz. (90 min.) po posiłku jako najczęstszy moment szczytowej glikemii u tego typu pacjentów.
Prowadząc badania od 1995 roku obserwowaliśmy 5000 pacjentów w ciągu 7 lat. Spośród tych pacjentów 13,25% miało stwierdzoną cukrzycę już w chwili trafienia do naszego oddziału, 0,5% miało rozpoznaną upośledzona tolerancję glukozy. Pozostałe osoby poddawaliśmy naszym badaniom.
U każdej osoby, u której wartość glikemii poposiłkowej przekraczała 140 mg% -wykonywaliśmy doustny test tolerancji glukozy – badając glikemię na czczo, po 60 i po 120 min. Chcemy wyraźnie podkreślić, że OGTT wykonywaliśmy nawet wtedy, jeśli glikemia na czczo była bardzo niska (najniższa wartość to 59mg% – u tej osoby po posiłku wynosiła 209 mg% a w teście tolerancji rozpoznaliśmy później upośledzoną tolerancję glukozy). Spostrzeżenie to koreluje z wynikami badań Cockrama (4).

Wyniki:

Tylko 1.5% osób wyłonionych w naszym prescreeningowym badaniu nie wykazywało w OGTT zawyżonych wartości (tzn. po 2 godz. miały glikemię nie przekraczającą 140 mg% (1/3 z nich wykazywała wartości poniżej 140 mg% także po 60 min, a 2/3 przekraczały tę wartość o ok. 20 mg%, normalizując się zupełnie po 120 min.) Pozostałe 98,5% pacjentów mających glikemię poposiłkową wyższą niż 140 mg% – wykazywało w różnym stopniu zaburzenia tolerancji glukozy w OGTT.
Stosując tę prostą metodę badania udało nam się wykryć cukrzycę u 6%, a upośledzoną tolerancję glukozy u 7% pacjentów.
Gdybyśmy stosowali tylko metodę badania oficjalnie zalecaną, (tzn. rozpoznawali cukrzycę u osób, u których wartości glikemii na czczo przekraczałyby 126 mg%, lub wartość glikemii po 120 min w OGTT przekraczałaby 200 mg%), kwalifikując do OGTT tylko tych pacjentów, u których glikemia na czczo przekracza 110 mg%, to rozpoznanie cukrzycy mogłoby być postawione u 4,75% chorych a IGT u l % pacjentów. Więcej niż połowa z grupy pacjentów, u których rozpoznano zaburzenia tolerancji glukozy (cukrzycę lub IGT) miała glikemię na czczo poniżej 100 mg%

Podsumowując dla przejrzystości wybrane wyniki możemy zauważyć:
Tabela 1.
Porównanie możliwości wykrycia upośledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy przy zastosowaniu metod rekomendowanych przez WHO i ADA oraz zwiększenie wykrywalności po zastosowaniu metody prescreeningowej.

Table 1.
Comparison of possibilities of detection of impaired glucose tolerance and diabetes with use of methods recommended by WHO and ADA and the increase of detectability with use of prescreening method.

CukrzycaUpośledzona tolerancja glukozy
Pacjenci, u których możliwe było postawienie rozpoznania przy stosowaniu metod
rekomendowanych przez WHO i ADA
4,75%1%
Pacjenci, u których (dodatkowo) postawiono rozpoznanie
dzięki zastosowaniu metody prescreeningowej
(których nie wykryłoby metodą wyłącznie WHO i ADA)
1,25%6%

Gdyby połączyć grupy osób z cukrzycą i IGT razem, uzasadniając to koniecznością objęcia programem profilaktyki cukrzycy i jej powikłań to przy zastosowaniu metod WHO i ADA wykrytoby 4,75 + l = 5,75 % pacjentów a przy zastosowaniu naszej metody prescreeningowej dodatkowo 1,25 + 6 = 7,25 % chorych (spośród wszystkich pacjentów przyjętych do oddziału).
Praktyczne można stwierdzić, że przy potraktowaniu 4,75% pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą jako 100% pacjentów, u których zastosowano oficjalnie uznawane metody WHO i ADA można dołączyć do nich grupę 26 %, u których tej cukrzycy by nie rozpoznano, (jeżeli 4, 75 – 100% to l, 25 = 26 %).
Analogicznie – do grupy 1% – z wykrytą upośledzoną tolerancją glukozy, traktowaną jako 100% chorych z ustalonym rozpoznaniem w/g metod oficjalnych można dołączyć 600% (!) osób, u których IGT by nie rozpoznano ( l = 100%, to 6 = 600%).
I znowu: przy połączeniu grup osób z cukrzycą i IGT, (traktując osoby wykryte dzięki standardowym metodom jako 100%) – otrzymamy 100% vs. 126%. (4,75+1=5,75 – 100% ; 1,25+6=7,25 – 126%)
Dyskusja:
Nasza metoda jest bardzo tanią, jeśli weźmie się pod uwagę fakt, że praktycznie każdy pacjent trafiający do szpitala ma wykonywane standardowo oznaczenie glikemii na czczo (a przynajmniej powinien mieć wykonywane). Oznaczenie jednego badania glikemii dodatkowo w znikomym stopniu podnosi koszt hospitalizacji pacjenta. Efekt zaś jest warty niewielkiego zachodu.
W rozmowie z niektórymi adwersarzami słyszeliśmy zarzut, że jeśli oznaczamy glikemię po śniadaniu, próbując z tego wyciągać wnioski, to śniadanie to powinno być standaryzowane (np. pod względem kaloryczności). Odpowiadamy, że nie jest to konieczne, bo nie chodzi o rozpoznanie cukrzycy czy upośledzonej tolerancji glukozy na podstawie wartości glikemii po spożyciu szpitalnego śniadania. Jest to tylko prescreening, mający na celu wychwycenie osób, u których spodziewamy się zaburzonej tolerancji glukozy, a które potem poddajemy typowym standardowym badaniom.
Wiadomo, że osoby z IGT powinny być poddane działaniom profilaktycznym (dieta, ruch, okresowe wykonywanie OGTT), aby zapobiec powikłaniom związanym z hiperglikemią (12). Naszym pacjentom, u których wykrywaliśmy hiperglikemię (zwłaszcza wysokie wartości po 60 min w OGTT – nawet ponad 300 mg%, lecz poniżej 200mg% po 120 min) wykonywaliśmy ograniczone badania profilu glikemii (przed głównymi posiłkami i w 90 min po spożyciu tychże posiłków). Jeśli glikemie poposiłkowe (przy zastosowaniu zaleconej im diety cukrzycowej) nie wykazywały wartości większych niż 140 mg% uznawaliśmy zalecenie diety za wystarczające na tym etapie. Proponowaliśmy powtarzanie badania glikemii poposiłkowej co kilka miesięcy, aby uchwycić moment, kiedy przekracza ona 140 mg%. Wówczas, w zależności od wartości glikemii zalecaliśmy doustne leki przeciwcukrzycowe (jeśli zmiana trybu życia i dieta okazały się niewystarczające). Badanie glikemii poposiłkowej nie sprawiało pacjentom większej trudności i chętnie go wykonywali, jeśli byli uświadomieni o możliwych powikłaniach związanych z hiperglikemią, cukrzycą, a zwłaszcza jeśli przekazywaliśmy im informacje, że u połowy pacjentów ze świeżo rozpoznana cukrzycą są już stwierdzane powikłania tej choroby i że cukrzyca rozwija się na 4 do 7 lat przed postawieniem oficjalnego rozpoznania (2). Prostym sposobem wykonania badania było skierowanie pacjenta do laboratorium z zaleceniem zbadania glikemii na czczo, spożycia wziętego ze sobą śniadania i kontrolnego badania po 90 min (czekając przeglądali np. czasopisma). Pacjenci chętnie nawet wykonywali tego typu badanie prywatnie, jeśli lekarz rodzinny nie był przekonany o celowości takiego postępowania i wydania stosownego skierowania.
Stosując nasze metody wykrywania osób z zaburzeniami tolerancji glukozy, monitorowania rozwoju choroby i motywowania pacjentów do dbałości o utrzymywanie glikemii (zwłaszcza poposiłkowej) w granicach bezpiecznych (140 mg%) możemy mieć wpływ na dużo wcześniejsze (o kilka lat) wykrywanie osób zagrożonych oraz ograniczenie powikłań związanych z hiperglikemią. Warto tę metodę prescreeningową stosować w każdym oddziale, zwłaszcza wewnętrznym, gdyż takie wczesne rozpoznanie nie może być postawione przez diabetologów – do poradni diabetologicznej trafiają pacjenci z już rozpoznana cukrzycą, najczęściej z obecnymi powikłaniami i już o kilka lat za późno.

Wnioski:
Przy zastosowaniu naszego prostego testu prescreeningowego do ustalania osób, u których należy wykonać OGTT wykrywamy 26% przypadków cukrzycy więcej aniżeli przy stosowaniu jedynie metody WHO i ADA bez prescreeningu.
Analogicznie wykrywamy 600% więcej przypadków upośledzonyej tolerancji glukozy. Łącząc te grupy uzyskujemy 126% większej wykrywalności osób, u których zaburzona tolerancja glukozy (czy to w stopniu pozwalającym rozpoznać jawną cukrzycę, czy tylko OGTT) uzasadnia objęcie ich programem profilaktyczno-Ieczniczym w celu zapobieżenia następstwom hiperglikemii.
Piśmiennictwo:
1) Harris M.I.: Impaired glucose tolerance in the US population. Diabetes Care, 1989;12: 464-474
2) Harris M.I., Klein R., Welborn T.A., Knuiman M.W.: Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care 1992, 15,815-19.
3) Harris M.L: Undiagnosed NIDDM: clinical and public health issues. Diabetes Care, 1993; 16:642-52.
4) Andersson D.K.G., Svaardsudd K.: Long-term glycemic control related to mortality in type II diabetes. Diabetes Care, 1995; 18: 1534-1543.
5) Harris M.I., Hadden W.C., Knowler W.C., Bennett P.H.: Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in the US population aged 20 – 74 yr. Diabetes, 1987; 36: 523,534.
6) StolkR.P., OrchardT.J., GrobbeeD.E.: Why use the oral glucose tolerance test? Diabetes Care, 1995; 18:1045-49.
7) AlbertiK.G.: The clinical implications of impaired glucose tolerance. Diabet. Med. 1996,13,927-37.
8) Charles M.A., BalkauB.: Revision of diagnostic criteria for diabetes (letter). Lancet 1996,348,1657-8.
9) DECODE Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998, 317, 371-5.
10) Shaw J.E., Hodge A.M., de Courten M. i wsp. Isolated post-challenge hyperglycaemia confirmed as risk factor for mortality.
Diabetologia 1999, 42, 1050-4.
11) Cockram C.S., Lau J.T.F., Chan A.Y.W., Woo J., Swaminathan R.: Assessment of glucose tolerance test criteria for diagnosis of diabetes in Chinese subjects. Diabetes Care 1992, 15, 988-90.
12) Wahl P.W., Savage P.J., Psaty B.M. i wsp. Diabetes in older adults. Comparison of 1997 American Diabetes Association classification of diabetes mellitus with 1985 WHO classification. Lancet 1998, 352, 1012-15.
Adres do korespondencji:
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Szpitala ZOZ , ul. Szpitalna l, 33-200 Dąbrowa Tarnowska, Poland. zmartyka@wp.pl tel. (48) 602-520-382.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>