Intensywna terapia interdyscyplinarna – opinia autorytetu z Kanady.

Prof. Roman Jaeschke, McMaster University, Hamilton, Kanada
www.mp.pl
Rozwiązania uważane za oczywiste w jednym kraju bywają (przynajmniej czasowo) krytykowane w innym. Przede wszystkim dla dobra pacjentów warto spojrzeć na inne rozwiązania bez uprzedzeń i z góry określonych wniosków.
Sprawa specjalistów pracujących teraz i w przyszłości na oddziałach intensywnej terapii budzi wiele emocji. Przyłączając się do tej dyskusji, chciałbym zwrócić uwagę na pewne fakty kształtujące moją świadomość. Zacznę od tego, że jestem absolwentem Akademii Medycznej w Krakowie i że od ponad 30 lat pracuję w Kanadzie. Obecnie kieruję wewnątrzszpitalnym zespołem opieki nad krytycznie chorymi (critical care response team), wcześniej kierowałem pracą oddziału intensywnej terapii (Intensive Care Unit – ICU). ICU, w którym pracuję, szczyci się swoją rolą w kształtowaniu wiedzy dotyczącej opieki nad krytycznie chorymi (wiele badań klinicznych, których wyniki miały istotny wpływ na tę wiedzę, było koordynowanych w moim ośrodku), tworzeniu uznanych na świecie wytycznych postępowania (clinical practice guidelines) oraz kształceniu specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii z wielu rejonów geograficznych. Mam nadzieję, że – co najważniejsze – poziom naszej opieki nad pacjentami jest również wysoki, ale ta ocena nie do mnie należy. Trudno mi jest sobie wyobrazić pracę w miejscu dostarczającym więcej zawodowej i osobistej satysfakcji.

Faktem kształtującym moją świadomość jest również to, że na moim oddziale pracuje siedmiu lekarzy: 2 anestezjologów, 2 pulmonologów (mających też specjalizację z medycyny wewnętrznej) i 3 internistów. Od ponad 20 lat te podstawowe specjalizacje uzupełniane są dodatkową specjalizacją z intensywnej terapii trwającą 2 lata. Specjalizacja ta jest dostępna dla lekarzy, którzy ukończyli przynajmniej 4-letnie kształcenie w zakresie anestezjologii, chirurgii, chorób wewnętrznych lub medycyny ratunkowej.

Pracując w parach (jeden „rządzi”, drugi „pomaga”), każdy z naszej siódemki kieruje oddziałem przez tydzień, mając pod opieką 20 pacjentów oraz grupę lekarzy specjalizujących się w intensywnej terapii lub odbywających staż z intensywnej terapii w ramach innych specjalizacji. Każdy z nas wnosi do zespołu specyficzny punkt widzenia, wzbogacający całość. Nie sądzę, aby komukolwiek z nas przychodziło do głowy, że którakolwiek specjalizacja podstawowa czyni lepszym lub gorszym specjalistą z intensywnej terapii. Nie sądzę też, aby ktokolwiek z nas uważał 2-letni proces specjalizacyjny za „kurs przygotowawczy”, jak nazwano tę specjalizację w artykule opublikowanym w „Gazecie Wyborczej” 30 stycznia 2013 roku. Artykuł ten skłonił mnie do napisania tego tekstu.

Nie wchodząc w dywagacje na temat przewagi danego systemu specjalizacji nad innym, pozwolę sobie opisać, jak proces specjalizacji z intensywnej terapii wygląda w Kanadzie. Proces powstawania i regulowania specjalizacji i nadspecjalizacji znajduje się w gestii Royal College of Physicians and Surgeons. W roku 1929 istniały jedynie dwie specjalizacje: chirurgia i medycyna wewnętrzna. W roku 2009 było już 29 specjalizacji i 31 nadspecjalizacji. Mandat Komitetu ds. Specjalizacji działającego w ramach Royall College obejmuje działania zmierzające do równowagi wiedzy i umiejętności w systemie specjalizacji, wobec dynamicznego rozwoju nauk medycznych, zmieniającej się praktyki klinicznej oraz fragmentacji opieki w miejsce podejścia holistycznego.

Kryteria stanowiące punkt wyjścia dla utworzenia nowej specjalizacji to ukształtowanie się nowego obszaru klinicznego obejmującego konkretną wiedzę i umiejętności, w którym możliwe jest wytwarzanie nowej wiedzy oraz sposobów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego; to stworzenie pola działania służącego do dalszego rozwoju nowych umiejętności; to odczuwalna potrzeba specjalistów w danej dziedzinie na różnych szczeblach służby zdrowia; to sytuacja, w której nowa specjalizacja nie wpływa negatywnie na istniejące rozwiązania. W Kanadzie proces oparty na powyższych zasadach doprowadził do powstania specjalizacji critical care medicine (intensywnej terapii).

Do uzyskania tej specjalizacji, wymagającej dwóch lat specyficznego szkolenia, uprawnieni są specjaliści z anestezjologii, chirurgii ogólnej, kardiochirurgii, medycyny wewnętrznej oraz medycyny ratunkowej. Proces kształcenia specjalistów intensywnej terapii musi zawierać elementy kształcenia na oddziałach intensywnej terapii specjalizujących się w kardiochirurgii, chirurgii ogólnej, traumatologii oraz w leczeniu stanów niechirurgicznych (np. niewydolności oddechowej czy nerkowej).

Celem tego procesu jest wykształcenie lekarza kompetentnego m.in. w zakresie chorób układów oddechowego, krążenia, nerwowego, moczowego, pokarmowego, wewnątrzwydzielniczego, chorób zakaźnych, sepsy, oparzeń i innych urazów, transportu krytycznie chorych, farmakoterapii, etyki oraz aspektów prawnych specyficznych dla oddziałów intensywnej terapii. Ze względu na konieczność pracy w dużych zespołach ludzkich jednoznacznie określonym celem kształcenia jest również przekazanie wiedzy i umiejętności związanych z procesem efektywnego komunikowania się i współpracy z innymi członkami zespółu (nie tylko z lekarzami, ale i z personelem pielęgniarskim, farmaceutami, fizjoterapeutami, specjalistami od żywienia i obsługi wentylatorów itd.) oraz wiedzy potrzebnej do organizowania i prowadzenia zespołu i oddziału.

Zasadności istnienia tej specjalności, jako odrębnej, nikt w Kanadzie nie neguje. Anestezjolodzy uczestniczą w dodatkowym 2-letnim procesie specjalizacyjnym na tych samych zasadach, co inni specjaliści. Rozwiązanie to służy dobrze zarówno pacjentom, jak i specjalistom różnych dziedzin. Wprowadzenie podobnego systemu w Polsce wymagać będzie modyfikacji programów specjalizacji podstawowej (wybór staży), a jego sukces wymagać będzie również współpracy tych, którzy obecnie zapewniają większość opieki na oddziałach intensywnej terapii – anestezjologów.

Patrząc z perspektywy własnych wieloletnich doświadczeń zauważam, że pewne procesy i zjawiska pojawiają się w różnych miejscach w różnym czasie. Rozwiązania uważane za oczywiste w jednym kraju bywają (przynajmniej czasowo) krytykowane w innym. Przede wszystkim dla dobra pacjentów warto spojrzeć na inne rozwiązania bez uprzedzeń i z góry określonych wniosków.

Nasuwa mi się również dodatkowa refleksja związana z przewijającym się we wspomnianym artykule w Gazecie Wyborczej wątkiem internistów jako „niechcianych lekarzy”. Autorka artykułu sugeruje, że interniści tracą swoje miejsce w systemie opieki zdrowotnej. Proces ten był zauważalny w Kanadzie kilkanaście lat temu, po czym dokonał się dość gwałtowny zwrot. Przy starzejącym się społeczeństwie i coraz częstszym współistnieniu wielu chorób u jednego człowieka, a jednocześnie przy postępującej fragmentacji wiedzy i umiejętności medycznych, coraz ważniejszą rolę mają do spełnienia lekarze potrafiący połączyć wiedzę i umiejętności z wielu dziedzin.

Dzisiaj pracę w szpitalach związanych z moim uniwersytetem najłatwiej jest uzyskać internistom. Pozwolę sobie przewidywać, że ci „niechciani” (według tytułu artykułu) będą wkrótce w Polsce bardzo poszukiwani.

Prof. Roman Jaeschke (McMaster University, Hamilton, Kanada) jest współautorem wszystkich edycji wytycznych postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym Surviving Sepsis Campaign. Obok interny i intensywnej terapii specjalizuje się w medycynie opartej na wiarygodnych danych (EBM) i jest w tej dziedzinie uznanym ekspertem.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>