Diabetologia- Mamy wiele do zrobienia!

W Polsce brakuje diabetologów, mamy słabą profilaktykę cukrzycy i nie refundujemy nowoczesnego leczenia dla tych, którzy są już chorzy. Kuleje również edukacja diabetologiczna – mówi w wywiadzie dla miesięcznika Rynek Zdrowia prof. Leszek Czupryniak, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Rynek Zdrowia: – Mówi się o „epidemii cukrzycy” w Polsce. Jak wyglądają polskie statystyki dotyczące zachorowalności na cukrzycę na tle innych krajów?
Prof. Leszek Czupryniak: – Chorych na cukrzycę w Polsce przybywa dokładnie w takim samym tempie, jak w innych krajach Europy na podobnym poziomie rozwoju. Nie jesteśmy na szczęście liderem światowym, bo najwięcej chorych przybywa w Azji, Indiach. Ogólnie najwięcej chorych na cukrzycę jest w krajach wokół Zatoki Perskiej – Bahrajnie, Arabii Saudyjska. W tym drugim kraju częstość zachorowania przekracza 20%, czyli co piąty dorosły mieszkaniec tego kraju cierpi na cukrzycę.

A wszystko przez tryb życia. Większość kobiet w tych krajach nie pracuje zawodowo, źle się odżywia, spożywa duże ilości węglowodanów. Nawet 50% kobiet w tych krajach jest otyła. U nas na szczęście tak źle nie jest, otyłość jest rzadsza, a na cukrzycę choruje ok. 6-7% populacji. Choć to i tak bardzo dużo. W Polsce leki przeciwko cukrzycy przyjmuje 2 mln osób.

Cukrzyca typu 2 jest najpoważniejszą konsekwencją nadwagi i otyłości. Trzeba powiedzieć, że chorują coraz młodsi ludzie: 30- 40-latkowie. Pediatrzy donoszą, że pojawiają się też przypadki dzieci chorych na cukrzycę typu 2.

- Jak jest u nas z profilaktyką, czy w ogóle jest prowadzona?
- Jest ona dalece niezadowalająca. To zagadnienie promocji zdrowego stylu życia, które tak naprawdę wykracza poza działalność lekarską. Powinna być to państwowa, skoordynowana działalność i to kilku resortów: Ministerstwa Edukacji, Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Finansów. W krajach zachodnich takie działania są realizowane.

Przykładowo w Danii, w ubiegłym roku nałożono wyższy podatek na produkty spożywcze zawierające wysoki poziom szkodliwych tłuszczów. Podobnie w Finlandii. W niektórych krajach o zdrowiu obywateli myśli się nawet przy budowie hipermarketów – jest zasada że parkingi budowane przy tych sklepach mają zajmować rozległe tereny, żeby ludzie spacerowali, mieli do przejścia pewien dystans. Jednak są to działania pozalekarskie, właściwie podejmowane w ramach polityki zdrowotnej czy społecznej.

- Czy inne kraje wypracowały dobre modele profilaktyki przeciwcukrzycowej i czy można by było zastosować je u nas?
- Tak naprawdę w niewielu krajach ta profilaktyka jest dobrze rozwinięta. Pozytywnym przykładem może być Holandia i kraje skandynawskie, gdzie człowiek z nadwagą jest kierowany do pielęgniarki lub edukatora, który tłumaczy pacjentowi, co powinien zrobić, żeby na cukrzycę nie zachorować. Są to porady finansowane w ramach ubezpieczenia. U nas takich rozwiązań nie ma i nie zanosi się, żeby w najbliższym czasie się pojawiły. Mamy coraz więcej edukatorów diabetologicznych, ale pracują oni z osobami, które na cukrzycę już chorują.

- Co należy zrobić, aby chorych było jak najmniej?
- Najlepszym i najtańszym działaniem byłoby nakłonienie tych, którzy jeszcze nie chorują, ale są na najlepszej drodze do zachorowania, do zmiany nawyków. W ubiegłym roku przeprowadzaliśmy takie badanie w ramach POZ. Lekarze umawiali na comiesięczne wizyty pacjentów, którzy jeszcze nie byli co prawda chorzy na cukrzycę, ale mieli nadwagę i podwyższony poziom cukru we krwi. Częste wizyty – raz w miesiącu, a nie np. co trzy miesiące – u lekarza spowodowały, że pacjenci znacząco zmniejszyli masę ciała i obniżyli poziomu cukru we krwi. Takie działania należałoby wprowadzić systemowo i oczywiście płacić za nie.

W Polsce w ogóle nie prowadzi się długofalowych działań profilaktycznych. Problem polega na tym, że jeśli dziś będziemy działać, to efekty zobaczymy za 10 lat. Wtedy będziemy mieli inny rząd i inną partię u władzy. Wszelkie działania mają u nas perspektywę 4-letnią. Takie są niestety uroki demokracji. Jest co prawda w ramach działań długofalowych narodowy program przeciwdziałania chorobom cywilizacyjnym. W tym programie uwzględniona jest cukrzyca, na projekty związane z jej profilaktyką przeznaczono w ubiegłym roku 2 mln 800 tys. zł. To niewiele i w szerszej skali działania podejmowane w ramach tego programu nie przynoszą zmiany jakościowej.

Jako PTD, wraz ze stowarzyszeniami chorych, postulujemy uchwalenie Narodowego Programu Walki z Cukrzycą – na wzór programów w kardiologii lub onkologii – w ramach którego na działania ogólnokrajowe przeznaczona byłaby kwota mogąca coś zmienić – 250-300 mln zł.

- Co nas czeka bez profilaktyki?
- Jeśli nie wdroży się dodatkowych działań profilaktycznych to, tak jak pokazały wcześniejsze badania NATPOL wykonane w 2001 i 2011 r., liczba osób chorych na cukrzycę wzrośnie o jedną czwartą w ciągu dekady. Chorych przybywa, ponieważ coraz więcej osób jest otyłych, ludzie żyją coraz dłużej, a czym człowiek jest starszy, tym większe ryzyko, że zachoruje na cukrzycę typu 2. Po 60. roku życia 22% osób ma cukrzycę, po 80. roku życia – aż 40% (głównie są to kobiety). Dłużej żyją też osoby chore na cukrzycę, chociażby dzięki postępowi w kardiologii; kiedyś umierali na zawały, dziś zdarza się to coraz rzadziej. Chorych na cukrzycę przybywa, jest to swoista bomba demograficzna. Szacuje się, że za kilka lat będzie ich w Polsce ponad 3 mln.

- Czy diabetyków w naszym kraju ma kto leczyć? Dlaczego lekarze tak rzadko decydują się na specjalizację z diabetologii?
– Rzeczywiście, mamy za mało diabetologów. Jest ich w Polsce ok. 700, a powinno być dwa razy tyle. Trzeba jednak powiedzieć, że szkolenie uległo poprawie. Rocznie specjalizację z diabetologii robi 60-80 osób. Problemem jest nie tylko zbyt mała ilość specjalistów, lecz także ich nierównomierne rozłożenie.
W Warszawie, Białymstoku czy Łodzi jest stosunkowo dużo diabetologów, ale np. w województwie lubuskim nie ma miejsca, gdzie lekarz mógłby zrobić specjalizację z diabetologii. Nie ma oddziału, nie ma akredytowanego ośrodka.

- Może to nieatrakcyjna specjalizacja?
- Diabetologia z mojego punktu widzenia jest dziedziną bardzo ciekawą, atrakcyjną, ponieważ jest interdyscyplinarna. Jednak trzeba przyznać, że dla lekarzy jest nieatrakcyjna finansowo, bo nasi pacjenci to nie są pacjenci gabinetów prywatnych.

Poza tym trudno im stwierdzić w niewielkiej perspektywie czasowej czy są dobrze, czy źle leczeni. Jeśli przychodzi do mnie pacjent i mówi, że chce się u mnie leczyć, bo jego zdaniem jestem dobrym lekarzem, to tłumaczę mu, że to czy jestem dobry, będzie mógł stwierdzić za np. 30 lat, kiedy leżąc na łożu śmierci będzie mógł powiedzieć: nie mam problemu z nerkami, nie miałem zawału ani udaru, nie jestem ślepy, nie mam zaburzeń erekcji i mam obie nogi. Wtedy, za te 30 lat będzie mógł stwierdzić, że leczył się u dobrego doktora. Leczenie diabetologiczne daje efekty po dekadach.

Diabetologia nie jest też atrakcyjna dla szpitali czy NZOZ-ów. NFZ mało płaci za świadczenia diabetologiczne. Z tego powodu w 2011 r. w pięciu województwach nie było ani jednego szpitalnego oddziału diabetologicznego. Nie oznacza to oczywiście, że w tych województwach nie było chorych na cukrzycę. Po prostu dyrektorzy szpitali nie byli zainteresowani podpisywaniem kontraktów na opiekę diabetologiczną, ponieważ jest to dla niech zwyczajnie nieopłacalne.

- A czym może zatem pochwalić się polska diabetologia?
- Mamy świetną opiekę pediatryczną w diabetologii. To co udało się kolegom pediatrom, jest absolutnie na świetnym światowym poziomie. Prawie 80% dzieci jest na pompach insulinowych, ale to się udało dzięki inicjatywom oddolnym.

Na początku bardzo pomogła Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy – dała pewien impuls i skłoniła NFZ do finansowania tego rodzaju leczenia. Leczenie dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 jest w dużym stopniu scentralizowane, zajmują się nim tylko specjalistyczne ośrodki. W Polsce ok. 20 tys. dzieci i młodzieży choruje na cukrzycę typu 1, więc jest to stosunkowo nieduża grupa wśród chorych na cukrzycę i można dobrze zorganizować jej leczenie.

- A jeśli chodzi o leczenie dorosłych z cukrzycą typu 2? Za granicą mówią, że jesteśmy pod tym względem „dinozaurami Europy”.
- Niestety, od wielu lat nic się specjalnie nie zmieniło. Mamy metforminę i pochodne sulfonylomocznika. Jeśli ktoś chciałby zobaczyć jakie leki przepisywałem pacjentom kiedy zaczynałem pracować 15-20 lat temu i jakie przepisuję teraz to zobaczy nazwy tych samych preparatów. Kilkanaście lat w medycynie to bardzo dużo, nasi pacjenci, niestety, nie mają dostępu do nowoczesnych leków, z których mogliby skorzystać. A w terapii cukrzycy jednak dużo się zmieniło.

Gdyby płatnik zaczął refundować leki inkretynowe, nastąpiłaby jakościowa zmiana w leczeniu cukrzycy typu 2. Te leki są równie skuteczne, co dotychczas stosowane, jednak pozbawione są istotnych skutków ubocznych. Metformina jest lekiem, od którego zaczynamy terapię chorego z cukrzycą, ale 10-15% chorych nie toleruje jej, ma np. bóle brzucha, zaburzenia w oddawaniu stolca. Wtedy stosujemy pochodne sulfonylomocznika, które mogą powodować niedocukrzenia, przyrost masy ciała, a chorzy i tak dość szybko muszą rozpocząć leczenie insuliną.

Jest to wprawdzie leczenie skuteczne i bezpieczne, ale bardziej skomplikowane dla pacjenta niż przyjmowanie tabletek. Może powodować przyrost masy ciała i niedocukrzenia, wymaga częstej kontroli poziomu cukru we krwi. Czy nie lepiej zatem refundować pacjentowi nowoczesny lek w tabletkach? Jeśli np. kierowca ciężarówki zacznie przyjmować insulinę, jest to dla niego jednoznaczne z utratą pracy. Gdyby przyjmował leki inkretynowe, mógłby swobodnie dalej pracować.

- Czy leki inkretynowe są bezpieczne i czy powinny być refundowane dla wszystkich chorych na cukrzycę?
- Leki inkretynowe są uważane za bezpieczne i generalnie można je stosować szeroko. Jednak kiedy rozmawiamy z resortem zdrowia o refundacji inkretyn, ministerstwo mówi: leki dla 2,5 mln chorych, o nie… Leki inkretynowe to taki potwór robiący furorę w innych krajach, który stoi na granicy Polski i my go nie wpuszczamy. W końcu jednak tama pęknie. Nie lepiej więc wpuścić te leki wąskim strumieniem, w sposób kontrolowany, refundując je dla tych chorych, którzy najbardziej dzięki temu skorzystają?

Tłumaczymy, że łatwo jest określić optymalne grupy chorych, którym leki inkretynowe powinny być refundowane. W tej chwili wszystko jest zinformatyzowane,istnieje dobry nadzór na tym co lekarz komu przypisuje, więc ryzyko nadużyć w preskrypcji leków jest obecnie znikome.

- Może nas zwyczajnie nie stać na refundację leków inkretynowych?
- Jeśli refundacja dotyczyłaby części chorych, np. tych z nietolerancją metforminy, to w pierwszym roku lek refundowany byłby dla 30-50 tys. pacjentów, co kosztowałoby 70-80 mln zł, a trzeba pamiętać, że płatnik zaoszczędził ostatnio 2 mld zł na refundacji leków. Ponad pół miliarda tych oszczędności to pieniądze zaoszczędzone na chorych na cukrzycę – na paskach i insulinach. My prosimy o 70-80 mln zł – czyli o ok. 5% zaoszczędzonej sumy – dla tych pacjentów na celowaną refundacje w konkretnych wskazaniach. Trzeba pamiętać, że niektóre z leków inkretynowych – agoniści receptora GLP-1 – są równie skuteczne jak insulina, a dodatkowo pozwalają schudnąć.

- Czy oprócz inkretyn mamy jakieś nowe leki obniżające poziom cukru we krwi?
- Pojawiły się kolejne nowe leki, które obniżają cukier poprzez wywołanie cukromoczu. Lek hamuje wchłanianie zwrotne cukru w moczu. Poprzez wydalanie cukru z moczem obniża się jego poziom, traci się kalorie, obniżane jest również ciśnienie tętnicze poprzez zmniejszenie poziomu sodu w organizmie. To też są leki, które pozwalają na utratę masy ciała.

Środowisko diabetologów podnosi, że nadal mamy problemy z powikłaniami, m.in. stopą cukrzycową.
- Powikłania sercowo-naczyniowe są w Polsce leczone dobrze, dzięki bardzo prężnemu rozwojowi polskiej kardiologii. Powikłania okulistyczne również są w wielu ośrodkach leczone prawidłowo. Podstawowym leczeniem w zapobieganiu uszkodzenia dna oka jest laseroterapia, pojawiły się też nowe leki podawane w iniekcjach dogałkowych, zapobiegają one utracie wzroku w przebiegu cukrzycowego obrzęku plamki.

Mamy też skuteczne narzędzia do leczenie nefropatii. Najgorzej jest jeśli chodzi o leczenie stopy cukrzycowej. Przy takim finansowaniu jakie mamy, najprościej jest chorą nogę amputować. Jednak sytuacja zaczyna się powoli zmieniać. NFZ, po naszych wielu apelach, w pewnym stopniu zmienił finansowanie procedur w poradniach i trochę bardziej opłaca się leczyć stopę cukrzycową zachowawczo.

- To powikłanie, które w dużej mierze jest wynikiem zaniedbań ze strony pacjenta, będących z kolei efektem braku edukacji diabetologicznej.
- W Polsce edukacja diabetologiczna nie jest odrębnie finansowana. Finansuje się jedynie procedury lekarskie, w których zawarta jest edukacja. Rola pielęgniarki specjalizującej się w diabetologii, która może skutecznie edukować pacjenta jest marginalizowana, a trzeba pamiętać, że np. w Wielkiej Brytania chory na cukrzycę rzadko odwiedza lekarza, a sposób leczenia czy dietę na bieżąco konsultuje z pielęgniarką. Tam ciężar codziennej opieki został przeniesiony właśnie na pielęgniarki posiadające specjalizację z diabetologii.

 

Anna Kaczmarek/Rynek Zdrowia

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>